STF endurece exigências para tratamentos não listados por planos de saúde; entenda o que muda

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira, por sete votos a quatro, impor critérios mais rígidos para que planos de saúde arquem com tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Na prática, isso significa que pacientes que buscam terapias ou procedimentos fora da lista oficial só terão cobertura se cinco condições forem atendidas ao mesmo tempo. Entre elas, prescrição médica detalhada, comprovação de eficácia e ausência de alternativa adequada já prevista pela ANS.

Veja a lista completa de critérios fixados pelo STF: 

o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;
não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O rol da ANS reúne mais de 3 mil procedimentos de cobertura obrigatória, que vão de consultas e exames a cirurgias e terapias, variando conforme o contrato do paciente. Fora dessas 3 mil possibilidades, a execussão dos precedimentos deve ser submissa às regras impostas pela Corte.

O que muda para os pacientes

A partir de agora, a indicação médica terá de vir acompanhada de relatórios técnicos detalhados, com justificativas e comprovação científica.

O valor do procedimento não poderá ser usado como critério para negativa, mas a ausência de evidências ou o descumprimento dos requisitos poderá barrar a cobertura.

Como era antes

Até 2022, o rol da ANS era considerado taxativo, ou seja, planos só precisavam oferecer o que estava listado. Depois, passou a ser exemplificativo, funcionando como referência para juízes. A mudança levou a um aumento expressivo de ações judiciais, em que pacientes buscavam acesso a tratamentos não incluídos na lista.

O julgamento desta quinta-feira buscou fixar parâmetros claros para reduzir esse volume de disputas e dar segurança jurídica às operadoras e aos consumidores.

Exemplos práticos

No caso de tratamentos não previstos no rol da ANS, o médico terá de comprovar a eficácia e justificar a inexistência de alternativa adequada já disponível na lista oficial. Para terapias experimentais, a cobertura só será aceita se houver respaldo em evidências científicas de alto nível.

Já em relação às cirurgias reparadoras, segue em vigor o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo o qual os planos são obrigados a custear procedimentos plásticos de caráter funcional ou reparador, desde que haja indicação médica comprovada.

A decisão ocorreu no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, movida pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas). A entidade questionava mudanças na Lei dos Planos de Saúde, criada em 1998, que foram introduzidas por uma alteração de 2022. Essa mudança obrigou as operadoras a custear tratamentos que não estejam no rol da ANS, desde que cumpridos alguns critérios.

O voto do relator, ministro Luís Roberto Barroso, prevaleceu no julgamento. Ele argumentou que a lei reduziu a capacidade de gestão dos planos e poderia estimular a judicialização. Defendeu critérios técnicos alinhados às teses do STF sobre fornecimento de medicamentos no SUS, para equilibrar a proteção dos usuários e a sustentabilidade das operadoras.

Acompanhando Barroso, votaram os ministros Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Ficaram vencidos Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que consideraram a norma constitucional e defenderam que cabe à ANS definir as regras para tratamentos fora do rol.